医療・介護施設従事者連絡会　やまきたのつどい

日時 平成29年7月19日（水）19:00〜21:00

テーマ『自立支援を見据えたICFの理解』

2017年7月19日　第9回　やまきたのつどいを開催、医師、保健師、看護師、介護支援専門員、障害福祉支援員、リハ専門職など計57名のご参加を頂きました。

今回のつどいは「自立支援にむけたツールとしてのICFの理解を深める」ことを目的に、メディケア・リハビリ訪問看護ステーション京都営業所長　作業療法士　高村　幸太氏に『「自立支援を見据えたICFの活用」～共通言語として活用しよう～』と題して、自立支援につながった実例を通じてICF活用イメージにつながる事例紹介をいただきました。その後、各班にわかれ「自立支援にむけて何がポイント（重要）だったと感じたか？」等の意見交換を行いました。（各班の意見は下記参照）

自立支援につながったポイント

• ご本人の具体的でかつ強いデマンドの存在（息子さんの存在含む）
• 支援者からの生活level低下の気づきとすみやかな発信（日々の暮らしに寄り添った対応）
• 多職種による生活機能・個人因子・環境因子の情報整理（プラス・マイナス両側面）
• 多職種によるそれぞれの視点からの丁寧かつ適切なアセスメントによる課題抽出
• ご本人の思いに寄り添った、安全、堅実、制約、保護的になりすぎない予後予測に基づいた具体的で段階的な目標設定と対策（生活動作の安定→日常生活の安定→シニアカーでの買い物）
• 訪問リハと他サービスとの連携で活動が低下しないアプローチができた（訪問リハ以外での日常生活＝効果的な生活リハとなった）
• 変化する日々の状況に応じた対策の見直しを多職種で実践・共有できた（ツールとしての多職種でのICFの利用）

課題・疑問等

• ご本人からの明確な発信がない場合、どのようにデマンド拾うのか？
• 息子さんの関わりの提案ができなかったか？（「できること」「できないこと」の把握）
• 息子さんの面で障害福祉サービスとの連携も必要だったのでは？
• 入院中のリハの目標設定や生活・環境設定はどうだったのか？
• 退院の段階で、数か月後のADL低下を予測できなかったか？
• 退院直後のソフトランディングにむけたリハサービスがあってもよかったのでは？
• 「自立」（監視を外す）の見極めのポイントはどこだったのか？
• 「買い物」からの先は？（訪問リハ、ヘルパー終了後のモニタリングは？）
• 再び「活動性低下により身体機能低下すること」への対策は？

一言集

• 「本人の意欲・思い」を引き出せる人間関係がつくれるかも自立支援にむけたポイントの一つ
• 本人のデマンドだけでなく自己認識（障害受容含む）の見極めも重要
• ケアマネはリハサービスを盛り込むにあたり「評価・適応」でも躊躇がある
• 訪問リハは「適応の有無」「評価」だけでも相談可。まずは声掛け→早期介入を
• リハ職には根拠を持った「現状」「課題」「将来的なこと」「獲得可能な目標提案」「活動・対策案」を （解りやすく）提示してほしい（その言葉には重み、説得力があり、リスクを踏まえた後押しになる）
• 入院・施設入所ではできても在宅ではできないことが（けっこう）ある。
• 入院・施設入所では在宅生活想定したリハを行うための情報がつかみ切れていない
• デマンドに対して「できなかったときのこと」の説明、同意、サポートも重要
• 活動、参加だけでなく日頃の栄養状態など全身状態についての評価、対策も必要
• リハビリテーションセラピストの連携が取れておらず、やることがバラバラな印象を感じる。
• サービスの種類の多様性（特徴も含む）の情報提供も必要

今回のつどいは「ICFを使う」ことが目的ではなく、「関わる多職種それぞれの特徴や役割の違いをふまえ」「それぞれのもつ情報や視点を共有し」「全体像、現状、課題、予後に基づいた」「共通指標（目標）、支援対策の合意と可視化」をしていくことの重要性とそのことを実践するうえでのツールとしてのICFの有効性を「共通言語」と感じていただけたのではないかと思います。

やまきたのつどいは利用者・家族に対し、「個々の思いを大切に」「今の暮らしに寄り添い」「今の暮らしにゆとりと彩りを添え」「未来への安心にむけた提示と希望に寄り添える」仲間を拡げる場となることを目的としています。

これからも「相互理解」「尊重」を基盤に「垣根のない顔の見える関係」づくりと「共通言語・共通指標」を深め「相互相談機能」を高めていけるような場として皆様に育てていただければと思います。今後ともよろしくお願い致します。

グループワーク

【A班】

全体的な印象：どの方も良くお話になられ、終始和やかでした。自己紹介の時に休日の過ごし方と趣味について話して頂くようにしましたが、みなさん多趣味で素晴らしいと思いました。

事例検討を受けて・・・

• （この事例で自分が）「買い物に行きたい」と言う希望がケアマネとして拾えたか？サービスを組めたか？自身がない。セニアカー等思い浮かばなかった。
• （訪問リハビリの介入で）入浴する機能は変わっていない。週１回の訪問で筋力増強は無理だと思う。それを可能に出来たのは、この利用者に関わっているデイサービス・訪問介護での生活リハなど連携がとれており、訪問リハビリ以外での「力」が発揮されている。最初の関わった目標が活動「日常生活の安定」であったが、参加「買い物」に変化している。それはすごいことだと思う。
• もの（道具）の使い方が上手。転倒が多い方に対してセニアカーを導入してみたりなど、関わるセラピストのセンスがいい。
• 病院や老健では在宅生活がどんなものか分かりづらい。
• ニーズ≠デマンド。デマンドを聞くことができ、その情報共有が出来たことが良かった。
• 息子さんの状態はどんなであったか？あるものは利用する、できる事はしてもらう方が良いと思うので、息子さんができる事をもっと知って、関わりの仕方の提案が提案できたのでは？
• 入院中はリハビリ（訓練）を毎日行うことが出来たが、在宅ではリハの頻度も下がり、レベル向上が難しい。ついつい、在宅生活に対する阻害因子を見てしまう。
• 「デマンド」の拾い方。どこにモチベーションがあるのか？関わる人の主観でとらえるしかない。利用者が何を望むか？その希望に対して色んなことをしてみる。興味のあることを本人から色々言ってもらえる人間関係を作ることが重要。

ケアマネさんからの基本情報はじっくり読む？さらっと読む？

• 基本情報はさらっと読む。ケアマネからの基本情報をじっくり読むと先入観が出来てしまうので、そうならないよう関係を作りつつ、その方の想い・希望をとらえる。関係がしっかり出来てからニーズ・デマンドについても話をふかめていくようにしている。
• 基本情報はじっくり読む。利用者の全体像をつかむためじっくり読む
• 病院ではまず痛みがどこにあるかしなど、身体的な情報から見てしまう。本人とは訓練で毎日話すことが出来て情報を得られるが、家族からの情報はなかなか得ることが難しく、MSWから聞いたりしてそれらから在宅をイメージしている。

ケアマネからリハ職に対してどんな期待があるの？

• リハ職の評価した言葉を借りたい、重み（説得力）がある。将来的にどうなるのか？イメージが難しい、また身体の事が分からないので教えてほしい。
• 訪問リハでは相談業務だけでも受けている。訪問リハビリの適応の有無も相談してくれていい。必要のあるなしはその次・・・。
• リハ職はいい意味でも悪い意味でも、利用者の出来ない事、悪いところを見る。週１回の訪問リハでどこまで引き上げられるのか？をかんがえている。
• 利用者のやりたいことはある程度関係が作れていないと聞き出しにくい。間違って踏み込み過ぎることもある。

同じ事業所・グループ内のケアマネ（訪問リハ）とはよく話が出来て仕事がしやすい

• 同じ事業所・グループ内の関係であれば連携はとりやすいが、外部の関係でも連携とる様努力している（電話などを使って連絡）お互い希望・期待するところを率直に話してもらえると有り難い。
• 事例について踏み込んだ話はやや少なく感じましたが、ケアマネさんはリハ職をサービスに盛り込むのに評価面で躊躇されることがあることが分かりました。病院・老健では在宅を思ってリハをするには情報量が少なく想像の域での訓練が多いことが分かりました。ICFから少し脱線していますが、利用者の想いを感じ取る事、それに対して情報を集める事の大切さを再認識したように感じました。

【B班】

自立支援にむけて　何がポイント（重要）だったと感じたか？

• 本人の「買い物に行きたい」という意欲
• 70歳前半という年齢（若い）
• 息子さんの存在
• 担当セラピストの引き出しの多さ
• まず在宅生活を安定させることができたから次につながった。
• 車椅子や電動車椅子での外出が困難だと実際に体験したことが、セニアカーの受け入れにつながった。

自立支援にむけて　自分だったらどう考えて対応したか？

• 病院セラピストとして在宅生活は想像することができるが、買い物に行くことまではなかなか想像しにくい。
• 病院ではマイナス面が多く見えて、在宅ではプラス面が多く見える。
• 入院直後のプランが気になる。もっと早くリハが介入できたのではないかと思う。
• 退院後数ヶ月でADLが低下して介入するケースは多く活動面では介入し改善しやすいがその後参加レベルでは難しい。できる可能性を整理して説明する。
• 本人の意欲さえあれば、参加レベルで全くできないことって少ないのでは？

B班　共通の意見
自立支援のPOINTは「本人の意欲・思い」　いかに引き出せるか？

【C班】

自立支援にむけて　何がポイント（重要）だったと感じたか？

したいという目標をご本人が持っていることがすごい。
→これに向けて、早い段階でどうしたら買い物に行けるかに、着目点をシフトし、みんなで話し合いが行えたらベター

訪問リハが介入していたからこそ出来た事
→ご本人の能力をふまえて、どれくらいできるか予後予測できるのはリハだけ。

自立支援にむけて　自分だったらどう考えて対応したか？

半年間の廃用症候群に着目し、退院前の病院でのリハビリについて意見多数
→入院時の目標設定や環境設定が適切であったのか。
→病院生活で、生活リハが実施できていたのか。
→CMの視点から、買い物は支援でまかなえていたのでOKだったのか。
→能力に対するセルフモニタリングが低下しているケースは、リハが適応。
→早期に介入依頼する。

その他

• 病院や介護保険下のリハビリスタッフの役割についての話し合いが多かった。
• 「予後予測をしながら、獲得できる活動の提案」が求められる。

【D班】

自立支援にむけて　何がポイント（重要）だったと感じたか？

• 具体的な目標設定が最初の段階で設定でき、多職種で共有できたことがポイントだったのでは。
• 「買い物に行けるようになりたい」等の具体的な目標をご自身から発信してくれる利用者の方は少ない中で、「その方の生活や性格など」個人因子に着目し、上手くご希望を引き出し、ご本人を含め、関わる人達で共有できたことが上手くいったポイントだったのではないか。
• 身体機能の改善可能性やシニアカーの利用の可能性等についてリハビリサイドからの提案（情報提供）があったことで、目標設定の選択肢が拡がったことも重要なポイントだったのではないか。
• 現段階で、買い物に行けるようになり、ご本人の活動可能な範囲が拡大し、ご自身の世界が再び一気に拡がったことは一つのゴールであるが、シニアカーに乗って買い物に行けるようになっただけでは、身体機能の低下が食い止められない可能性もある。
• 当初、買い物に行くことは目標であったが、行けるようになった現段階では、新たな参加にむけた手段として考える必要もある。
• 今後の新たな社会参加に向けた関わりを考える時、「息子さんの存在」も考慮にいれる必要があるかも知れない。（「息子の面倒をみてやらなければ」と思われている気持ちはモチベーションに繋がっている部分もあるが、ご本人の社会参加を楽しむ気持ちにブレーキをかけている可能性もあるため。）
• 両者を支援することで、それぞれが楽しめるようなサービス調整の必要もある。
  etc

自立支援にむけて　自分だったらどう考えて対応したか？

• 上手く在宅生活にソフトランディングしていただけるように、退院後早期（直後）からリハビリサービスを組み込むことで、半年後の身体機能の低下を防ぐことができたのではないか。（敢えて、サービスを組み込まずに、ご本人の「やらねばならない」という気付きを待ったケアプランだったのかも知れないとの意見もあり。）
• 息子さんの面で障害福祉サイドからの関わりについても検討し、ご本人へのケアマネ等との関わりと併せて連携を取りつつ支援できると良いのかも知れない。
• サービスの種類な内容の多様性（同じデイサービスでも機能訓練強化型など特徴は様々ある）を情報提供していくことでも、選択肢の幅が出るのでは。
• 加えて、身体機能や能力の改善可能性についても情報提供することで、その先に見える参加・活動の選択肢も増える可能性があり積極的に伝えていきたい。
  etc

【E班】

自立支援に向けて　何がポイント（重要）だったと感じたか？

≪セラピスト≫

• 心身機能を重要視するが今回の事例は個人因子（ストレングス）をうまく拡大させた。
• 施設リハでは在宅復帰を主眼に置いているが施設で出来ても在宅ではできない環境因子が存在する。
• 家屋評価のタイミングに悩むことがある。

≪ケアマネ≫

• 悪循環→改善→好循環の過程が良かった。改善→維持となっていることが多く自立支援には至っていないケースが散見される。
• リスクマネジメントを考えると、どうしてもサービスに頼りがちな部分がある。
• リスクを恐れない（後押ししてくれる）リハビリの情報が欲しい。
• リハビリの効果を参加（活動）に移行するには明確な目標設定と本人の意向確認が必要。

≪ＮＳ≫

• リハビリによる機能回復効果は近年向上しているように感じるが、同時に在宅環境とのギャップも依然としてあるように感じる。
• 現在担当している認知症患者の事例について提示あり。「秋までに入浴できるようになる」を目標にセラピストと同行訪問などチャレンジしているが課題は多い。しかし、家族の介護に対するモチベーション向上に繋がっている。

≪まとめ≫

• 最終的に、「活動が低下しないようなアプローチ」がポイントだったと結論した。

自立支援に向けて　自分だったらどう考え・対応したか？

≪セラピスト≫

• ケアプラン通りのアプローチを心掛けている。
• 本人の障害受容がどの程度かを見極める。
• デマンドに対し「なぜ買い物をしたいのか？」目的を確認する。
• 提案することに対して責任を持っている。
• リハビリに対する説明力を養いたい。

≪ケアマネ≫

• 最初の段階でデマンド（買い物に行きたい）をもう少し目標設定に組み込みたい。
• スーパーまでの道中にリスクマネジメントを感じる。
• 外出支援やタクシー等の社会資源の活用を選ぶことが多い。

≪ＮＳ≫

• できる所を伸ばしたい。
• 福祉用具の活用。

≪まとめ≫

• 目標設定のハードルが高いのが逆にプラスに働くこともある。
• 支援期間については効果が得られなかった時のことを考えてしまう。
• 職種によってＩＣＦの重要視する点は違うが、連携して全体を見渡せるようになりたい。

【F班】

自立支援に向けて　何がポイント（重要）だったと感じたか？

• 本人の希望が明確にあった（自分で買い物に行きたい。できることは自分でしたい）。
• 廃用による筋力低下・起居動作と移動動作が不安定になったことへの支援者側の気付きがあった。
• 生活史や性格など、個人因子についてケアマネからの情報提供・情報共有があった。
• 適切なアセスメントによって課題整理と実現可能な目標設定が行われた。
• エレベーター付き団地（出発）、買い物先の店舗（ゴール）の阻害環境が少なかった。
• 心身機能、ＡＤＬ、環境・個人因子、生活背景を丁寧に確認して具体的に案を考えられていた。
• たくさんの情報を収集し分析されていて、良いこと・悪いことを全部書いていくという整理が良かった。
• 安全な生活環境を設定して、という自立支援が多いかもしれないが、支援者たちが勇気ある決断をされた事例だと思う。
• 本人の意思をしっかり汲むために、①立位保持～移乗動作、②見守りなしのセニアカー（攻め目の折衷案）、という２段階踏んでいるところがポイントに思う。また、身体機能的な予後予測もしっかりしていたところも良かった。
• 父親としての役割を果たしたい、頼るのが嫌、というご本人の気持ちがベースにあったからこそ。次に本人本位、本人にうまく寄り添えたところがポイントだった。
• 本人の気持ちにうまく寄り添っている。が、デマンドに対して『できなかった時のこと』もおそらくしっかり説明と同意、フォローができていたのではないかと推測する。
• 退院するときには「できていた」状態が徐々に低下してきたという経過を踏まえて、改善に至る見通し、道筋のカタチ化が配慮をしながらとてもよくされたのだと思う。

自立支援に向けて　自分だったらどう考え・対応したか？

• 病気の息子と二人暮らしで父親としての役割を担いたい、というこのような状況でどれだけ働きかけられるか？本人の主張をどこまで尊重するのか？、実際には悩むと思う。
• 私はビビりなので、セニアカーの利用に関して怖さがあった。転倒したらどうしよう？人にぶつかったらどうしよう？と思ってしまう。どんな風に安全に利用できるようにしていったのか知りたいと思う。また、院内でのトイレまでの移動など、監視を外すポイントなどもいつも迷うので、今回の事例での監視を外すポイントはどこだったのかも知りたい。
• ケアマネと福祉用具業者との連携も重要。また、セニアカーのレンタル業者の関わりもポイント。セニアカーについて説明、保険、講習、その他のフォローがしっかりしている事業所が前提だと思う。
• ８ヶ月で訪問リハビリもヘルパーも卒業、その後のモニタリングはどうするか？を考える。
• 「自分で買い物を」というデマンドに対して、セニアカーという手段だけでなく、宅配などの方法手段の情報提供もすると思う。
• デイサービスよりはデイケアもありだったかもしれない。
• 息子さん（統合失調症）の状況がわからないが、息子さんのためにを考えるのなら「息子さんと一緒に」の買い物も提案してもよいかなと思う。
• 拘縮の進行に対して治療のこと、日ごろの栄養状態はどうか、など、生命予後だけでなく、生活期の場合には機能予後がどうか、という視点。アセスメントや介入のポイントについて関係者に情報提供する。
• 変化（低下・進行）に対して漫然と見過ごすのではなく、本人の意向によりそって適切に介入することで改善できるという共通理解を地域、圏域に広げる。
• 医師の指示書の内容の質を高めるためにも、情報をうまく伝える。
• 多職種連携では、書面と口頭を効果的に使い分けて、コミュニケーションの質を高める。
• 最近、退院時の医療介護連携の質が高まっている印象。退院後の患者さんはもう知らない、ではない医療機関もあり、そうした連携がもっと広がればいいと思う。
• 課題の②「再び活動性が低下し身体機能が低下すること」に対してどう働きかけるのか？
• うまくいった事例だけれども、そもそもセニアカーの運転が安全に行えない方の場合、今回の方についても予後について（セニアカーを安全に運転できなくなったときの卒業など）、リスク管理も時勢的に必ず必要だと思う。
• 車椅子から便器までの２～３歩で転倒していたことに対してはどうだったのか（元々のオーダーのところ）。

【G班】

自立支援に向けて　何がポイント（重要）だったと感じたか？

• 利用者のストレングス（特に個人因子）に着目し、それを生かしたところ。

自立支援に向けて　自分だったらどう考え・対応したか？

• 息子さんの状況しだいで環境因子が変わりそうなので、息子さんのケアやサポート体制を整える働きかけも行った方がよいと思った。
• 利用者にとって息子さんが活力となっている。息子さんを含めたフォローをする。
• ケアマネジャー、関連職種と短期目標の確認や検討。
• 栄養状態などを管理するサービスを導入する。（男の人だと栄養に偏りが出る可能性が高いから）
• 親戚や身内の人などとのつながりを増やし利用者のことを気に掛けてくれる人を増やす。
• 訪問リハビリと訪問介護が終了になると、利用者や息子の生活状況や健康状態を定期的に確認できる人がいなくなる。また人と接することも少なくなり相談相手もいなくなってしまう。訪問看護などを導入してそのあたりのフォローをする。

その他の意見など

• 終了後の生活がどのように経過しているのか教えて欲しい。
• ＩＣＦの表を一つの職種で作成すると、その職種の特徴が強くなってしまい、偏りがでることが多い。多職種と共同で作成することで利用者の全体をみることができるサービス担当者会議などで検討や共有するのもいいのでは。
• 自立支援のためのツールとしてＩＣＦを利用したい。
• グループワーク後の発表があると資料の作成やまとめる作業が大変だったが、今回はなかったので余裕ができておちついて話し合いができた。また発言も発表を意識しなくてよかったため、いつもより言いたいことが言えた。

【H班】

自立支援に向けて　何がポイント（重要）だったと感じたか？

自身の人生を受け身で受け入れて来たともとることができる。
→社会からの離反

「息子の面倒見たらないかん」→誰かのために→役割
「一人で買い物に行きたい」→やりたいこと→自己実現
→社会参加に繋がるための動機付けを見つけることが出来た。

今回はセラピストがたどり着いたが、それまでに本人のみならず、ケアマネからの情報収集からヒントを得るなど、チームとしての基盤が成立していることが大切だったのではないか。

自立支援に向けて　自分だったらどう考え・対応したか？

社会参加は一人一人の関わり方が違う。ゆえに、提供するセラピスト側の引き出しの多さが必要。

この事例の場合、社会参加に向けての移動手段として①電動車いす②シニアカーと適応する形を試行錯誤できたことで、より本人の能力を発揮できた要因になったと考える。加えて、個人因子としての元々自動車運転が得意、70歳男性と若く活動できることをうまく活用させている。リハビリテーションセラピストだけでなく、本人、ヘルパー、ケアマネ等他職種協働で、きめ細やかな目標を立てて、より具体的な計画案を立案することができるのではないか。

その後のグループディスカッションでは、
ケアマネから、「リハビリテーションセラピストのそれぞれで、連携が取れていないのではないか。やることがバラバラな印象を受ける。」とのこと。

アンケートまとめ

1. 本日の集まりはいかがでしたか？

その理由（自由記載）

2. 今回は、グループワーク以外に初めて講義を取り入れました。いかがでしたか？

その理由（自由記載）

3. 今回のつどいで解りにくかった、消化不良であったキーワードや内容

4. つどいに参加し、実際の仕事にどのように活かせそうですか（活かされていますか）

5. つどいに対するご意見・ご要望、ご質問。