やまきたのつどい

第8回 報告

日時 平成29年5月17日(水)19:00〜21:00

テーマ『入退院時連携』

2017年5月17日 京都岡本記念病院で 第8回やまきたのつどいを開催いたしました。今回は『入退院時の連携』をテーマに約50名の参加を頂き、意見交換を行いました。

在宅(入所含む)→入院→退院→在宅(入所含む)における連携(「やり」「とり」)の「現状」「課題」「気づき」「明日からできる取組み」の共有の場となりました。

ご意見の一例

  • (今更ながら)「顔の見える関係」「共通言語」「窓口の明確化」「ルール・ツール」は重要。
  • 申し送りには現状だけでなく、『経過・変化、予後予測、心理面、価値観、思い』がほしい。
  • まずは電話1本&可能な限りお互いの現場へ足を運ぼう

※詳細は、入退院時連携の機会&コメントアンケートまとめをご参照ください。

正直、マンパワー、時間、コスト、施設方針などまだまだ壁は高いですが、

『医療リハが実生活、ご本人・家族の思いと解離しないために』
『円滑かつ効果的な在宅生活、生活期リハへとつないでいくために』
『リハをすることがリハの目的にならないように』

「いつ」(どの時期に)
「誰と誰が」(from○○to○○)
「どのような手段で」(見学、文書、口頭 etc)
「どのような内容を」(伝えたい・欲しい情報の整理)

連携していくのかの認識を地域で共有・可視化していきたいと思います。

第8回やまきた地域連携のつどい

第8回やまきた地域連携のつどい

第8回やまきた地域連携のつどい

入退院時連携の機会&コメント

循環的リハビリテーションにむけた入退院時 相互情報交換・連携の機会(抜粋)

第8回やまきたのつどい

  • 「いつ」(どの時期に)
  • 「誰が誰と」(from○○to○○)
  • 「どのような手段で」(見学、文書、口頭)
  • 「どのような内容を」(伝えたい・欲しい情報の整理)

入退院時連携コメント

入院時情報
  • 入院したこと知らんかった・・・
  • 実生活と医療リハの解離をなくすために渡しているけど届いてる??
  • 誰に話したら(聞いたら)いいのか窓口教えて
カンファ
  • できればカンファスケジュールをはやめに教えて
  • 特に退院前カンファには参加したい(参加しやすい時間帯の設定情報必要)
  • カンファ情報は可能な範囲で具体的に(治療方針 入院期間 現状 経過 課題、予後予測 目標 具体的プラン 次回開催)
サマリ
  • 現状のできるできないより、経過・変化、予後予測、心理面、価値観、思いがほしい
  • 家屋評価のサマリー欲しい
  • 写真があればわかり易い
  • 使用する言葉の共通認識、摺合せ必要
  • できれば問い合わせ窓口(氏名、時間帯)も記載してほしい(病院の敷居高く、連絡に気を使う いつ電話していいか?)
  • 共通シート、システムあれば(IT含む)便利
現場見学
  • 入院前と違いの把握には実際の場面でのやり取りが有効
  • 住宅改修場面 医療と在宅療法士との視点の違いあり可能であれば参加したい
  • 退院後のFBほしい(直接の訪問も必要)
一言
『医療リハが実生活、ご本人・家族の思いと解離しないために』
『円滑かつ効果的な在宅生活、リハへとつないでいくために』
『リハ継続がリハの目的にならないように』
  • まずは電話1本&可能な限り現場へ足を運ぼう
  • 緊急時対応きめといて欲しい
  • 利用できる地域資源の把握を!
  • かかりつけ医との連携を!
  • 入院中のリハと退院後(生活期)リハの違いを伝えておいて
  • 同一法人内はスムーズ=「ルール」「顔の見える関係」が他法人でできれば
  • ケアマネジャー、地域連携室、医療相談室などを巻き込んで情報が途切れない仕組みを

アンケートまとめ

1. 本日の集まりはいかがでしたか?

集計グラフ

2. 本日の感想を聞かせてください。(自由記載)

知らないことを知ることができて、参考になりました。
顔の見える関係が大切なことがわかりました。
まだまだ、他職種間のギャップがありますね。
訪看ですが、PTさんやOTさんCMさん等と思いを聞きながらディスカッションできて良かったです。なかなかPTさんと話をする機会がなかったですが、今日参加させてもらって在宅、病院とのリハビリとの連携も密にとっていきたいと思いました。
普段は関わることが少ない他職種の方たちと情報共有ができて良かったです。
中には思っていた事とは違う事も聞けたので良かったです。ありがとうございました。
リハビリ専門職のリアルな意見が聞けて、今後の参考になりました。
リハのゴールを意識していきたいです。
他職種の方々と情報交換できて良かったです。今後もこのような機会を大切にしていきたいと思います。
多職種、特にリハ職の方とのディスカッションは今後の業務の参考になりました。
次回もぜひ参加したいです。
他の職種の方と関わった話ができて勉強になりました。話をしないと相手のもとめている所がわからないので、こういう機会はどんどんあった方が今後の臨床にも役立てられると思いました。
他職種との意見交換の機会がない為、充実していた。同じ訪問サービスでも書類などの違いがある事も分かった。
様々な考え方を共有出来よかったです。
入退院時の連携における課題が共有でき、すべき事を確認し合えたことはよかったです。
ただ、直接連絡を取ることは全員必要だとわかっているが、できていないことが現実なので、システム的な対応が望ましいのか…。
ファシリテーターがまとめられなかった!
同法人で連携がうまくとれているのは「顔の見える関係」「ルール」があるから。
他法人でも出来るようになりたい。
目標の無いニーズはニーズではない。
情報提供を誰に託すべきかはルールが必要。
病院連携も文書だけになっている。
在宅からの逆サマリ(経過報告)で支援方針が変わった。
他の事業所の方と話をする機会がありよかったです。
出来ている事、出来ていない事、課題など共通していることがわかりました。
外(院外)の世界を知れて良かった。垣根を超える大切さを改めて思い知りました。
そのためには色々な人と話さないといけないな~と感じました。
どういう情報が欲しいのか、各分野で求められているのかを知ることができました。
より連携が深まり良いサービスが提供できるようにしたいと思います。
ケアマネさんや他セラピストと内容の深い話し合いができて大変楽しかったです。
他事業所の状況等が聞けてよかった。訪問や急性期といった事業所との仕事内容のギャップを感じる。
訪リハや病院のセラピストとの意見交換ができたのでよかったです。
思うところは共通していて、もっと直接連絡を取り合い、情報共有をしなくてはいけないと思いました。
ただ(なんとなくですが)同系列の病院一施設の外にある一事業所はカヤの外にある気がしました。
病院と訪問のリハビリの連携が必要だが、中々出来ていない。それを調整出来るのはケアマネだと感じましたので、これからの業務にいかしたい。
サービス開始していなくても評価だけ実施して頂ける事業所もある事がわかって大変良かったと思います。
院内のセラピストの参加が増えて意見がきけてよかったです。
発表では、参考になる意見もたくさん聞けてよかったです。
他事業所さんの取組について知ることができて明日からの参考になりました。
セラピスト間の連携が大事だと、特に他院・他事業所の方にももっと気楽に連絡をとるようにしようと努力します。
院内、院外(在宅サービス事業所)とも情報共有をしたいと考えているが、それぞれが少しずつ遠慮している場面があるように感じた。それぞれが少しがんばって垣根をとりのぞいていけたらいいのかなと思う。
他職種・時期の話を伺うことができてよかった。
具体的な希望や取組を聞くことができて、今後情報伝達をするにあたっての手掛かりとなった。
今まで他の職場や訪問に携わっておられるリハ職の話を聞くことや顔を合わせる機会がなかったので、とても良い機会になりました。
特に病院内のセラピストと在宅でのセラピストがもっときらくに電話1本かけられる関係になることや、入院時と退院時に送りあうサマリも機能面やADLのことだけでなく、患者差の思いなどを詳しく今後は伝えていくようにできたらと思いました。
入院時病院にケアマネさん、訪看の方からサマリを送ってもらっているという事実を知らず、有意義な情報がそんなところにあったのかと、今まで無駄にしていたと思った。知らないことや、他職種それぞれの生の思いを直接聞けたことがとても貴重だった。
今回も有意義な話し合い(グループワーク)をすることが出来ました。教えてもらったり!気づかせてもらったり!いつもありがとうございます(ハート)
今まで入院時、退院時の事をCM、訪看、リハの目線からの意見を聞くことができ大変参考になりました。まだ経験年数も浅いので、このような場で話を聞くこと、話し合うことの重要性を感じた。
他職種が求めている事をしる事ができて良かった。
リハ職間だけではなく、他職種との情報共有が重要になると感じた。(自分から積極的に発言+気になる事があればCMへ℡)
在宅側から病院側へ情報を発信する事が少ないが(忙しそうなので…)、「いつでも電話してもらえたら」の言葉をもらうと℡しやすい。→今後℡の必要性があれば積極的につながりを持ちたい。
普段の連携の確認ができたので大変よかったです。また、知らなかったことの情報を得ることもできました。
普段顔の合わせられない方とディスカッションすることができ大変よかったです。
グループの発表を聞かしてもらうなかで、類似する点も多く、同じ悩みを抱えていることを知れ、気が楽になりました。
他職種の方々と意見交換が出来て有意義な時間となりました。
CMさんやhpスタッフの意見を色々とりこめてよかった。現状自己でのグループでもうまく連携を図れていないケースも多いので、とても勉強になった。
様々な人と出会えて話ができて良かった。
初めて参加させて頂きました。
普段は院内で勤務していますが、院外事業所で勤務されている方のお話し(良い所、困っている所)が聞けて、もっと情報を共有する(いい連携をとりには)ためにはどうすれば良いか、考えるいい機会になりました。
他の事業所やセラピストの行っている事や問題がわかり、よかった。解決策について話し合えたので、明日から実践していきたいです。
在宅病院の意見が聞けたのがとても有意義でした。
在宅の中でどんな事を病院のRhに伝えていくか、お願いするか、考える事が出来ました。

3. 今後もやまきたのつどいに参加したいですか?

集計グラフ

4. その他 やまきたのつどいへのご意見をお聞かせください。(自由記載)

時間が許せば参加させていただきたいと思っています。
唯一、リハビリをされている方と話ができる場だと思っています。ありがとうございました。
同じ市町村の事業所の方が少なかったので、次回は声掛けをしたいと思います。
つどいの輪を拡げて頂き、顔の見える関係づくり(連携強化)につなげて頂ければと思います。ありがとうございました。
このような機会をつくっていただいてありがとうございました。
発表者が3分という発表時間を守れなかったのはありますが、強制的に発表を終わらせるのは、発表者に失礼だと思うので、事前に伝えておいた方が良いと思いました。
様々な職種が増えていくと本当にすばらしいと思いました。また、当事者の方々、ご家族、民生委員さんなども参加できると、よりリアルになるかと思います。
本日は参加させて頂き、誠にありがとうございました。
この会を続けて頂きたいと思います。
今後もよろしくお願いします。
山城北内での連携を強化するための、具体的な取組みが今後あるといい。
家庭の事情もありまして、終了時刻がもう少し早いと、より参加しやすいのですが。
地域で顔見知りになり、今後連携がとりやすい関係づくりができればと思います。
他職の方々と情報交換ができて、またいろいろな考え方を学ぶ事ができました。
ありがとうございます。
顔の見える関係というのが、重要だと考えるので、これからも続けて欲しいと思います。
今後もこういう場があればと思います。
他職種の方の話を聞くことができて良かったです。また顔を合わせることで、次の仕事につなげやすくなりました。
他職種とつながりを持つこと、気軽にやりとりできる間柄でいることは大切だと改めて思った。そういう場を開いてもらえるのはありがたいです。
これからも、よろしくお願いします。
このつどいを通して、より良いサービスの提供ができるのではないかと感じた。
ぜひ今後も参加していきたい。
毎回の開催の運営等ご苦労様です。
症例検討ができると面白いと思います。
次回以降も参加したいと思いますので開催頻度を増やして頂ければと思います。
いつも取りまとめご苦労様です。
司会などは、そのグループで決めた方が良いと思う。
山城地域の方と話せて良かったです。また参加したいと思います。